Comune di Brescia
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COMUNE DI BRESCIA
Domanda ASSEGNO per L'AUTONOMIA (ex Vita Indipendente)
FNA 2024 - Misura B2 annualità 2025
Domanda n° 54319611
I campi contrassegnati in giallo sono obbligatori
Istanza a nome della seguente persona disabile:
Cognome
Nome
Sesso
M
F
Nazione di nascita
Italia
Afghanistan
Albania
Algeria
Andorra
Angola
Anguilla
Antartide
Antigua e Barbuda
Arabia Saudita
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaigian
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Belgio
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bielorussia
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius e Saba
Bosnia-Erzegovina
Botswana
Brasile
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambogia
Camerun
Canada
Capo Verde
Ciad
Cile
Cina
Cipro
Citta del Vaticano
Colombia
Comore
Congo
Corea del Nord
Corea del Sud
Costa d'Avorio
Costa Rica
Croazia
Cuba
Curacao
Danimarca
Dominica
Ecuador
Egitto
El Salvador
Emirati Arabi Uniti
Eritrea
Estonia
eSwatani
Etiopia
Faer Oer
Figi
Filippine
Finlandia
Francia
Gabon
Gambia
Georgia
Georgia del Sud e Isole Sandwich Australi
Germania
Ghana
Giamaica
Giappone
Gibilterra
Gibuti
Giordania
Grecia
Grenada
Groenlandia
Guadalupa
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea equatoriale
Guinea-Bissau
Guyana
Guyana francese
Haiti
Honduras
Hong Kong
India
Indonesia
Iran
Iraq
Irlanda
Islanda
Isola di Man
Isola di Natale
Isola Norfolk
Isole Cayman
Isole Cocos
Isole Cook
Isole Falkland
Isole Marianne Settentrionali
Isole Marshall
Isole Pitcairn
Isole Salomone
Isole Vergini americane
Isole Vergini britanniche
Israele
Jersey
Jugoslavia
Kazakistan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Kosovo
Kuwait
Laos
Lesotho
Lettonia
Libano
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Lussemburgo
Macao
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldive
Mali
Malta
Marocco
Martinica
Mauritanie
Mauritius
Mayotte
Messico
Moldavia
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambico
Myanmar/Birmania
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norvegia
Nuova Caledonia
Nuova Zelanda
Oman
Paesi Bassi
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papua Nuova Guinea
Paraguay
Peru
Polinesia Francese
Polonia
Porto Rico
Portogallo
Qatar
Regno Unito
Repubblica ceca
Repubblica Centrafricana
Repubblica Democratica del Congo
Repubblica Dominicana
Riunione
Romania
Ruanda
Russia
Sahara Occidentale
Saint Kitts e Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent e Grenadine
Saint-Barthelemy
Saint-Martin (Antille francesa)
Saint-Martin (Antille olandese)
Saint-Pierre e Miquelon
Samoa
Samoa Americane
San Marino
Sant'Elena, Ascensione e Tristan da Cunha
Sao Tome e Principe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Siria
Slovacchia
Slovenia
Somalia
Spagna
Sri Lanka
Stati Federati di Micronesia
Stati Uniti d'America
Sudafrica
Sudan
Sudan del Sud
Suriname
Svezia
Svizzera
Tagikistan
Taiwan
Tanzania
Terre australi e antartiche francesi
Territorio britannico dell'Oceano Indiano
Thailandia
Timor Est
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad e Tobago
Tunisia
Turchia
Turkmenistan
Turks e Caicos
Tuvalu
Ucraina
Uganda
Ungheria
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis e Futuna
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Provincia/Nazione di nascita
Estero
Agrigento
Alessandria
Ancona
Arezzo
Ascoli Piceno
Asti
Avellino
Bari
Barletta-Andria-Trani
Belluno
Benevento
Bergamo
Biella
Bologna
Bolzano/Bozen
Brescia
Brindisi
Cagliari
Caltanissetta
Campobasso
Caserta
Catania
Catanzaro
Chieti
Como
Cosenza
Cremona
Crotone
Cuneo
Enna
Fermo
Ferrara
Firenze
Foggia
Forlì-Cesena
Frosinone
Genova
Gorizia
Grosseto
Imperia
Isernia
L'Aquila
La Spezia
Latina
Lecce
Lecco
Livorno
Lodi
Lucca
Macerata
Mantova
Massa-Carrara
Matera
Messina
Milano
Modena
Monza Brianza
Napoli
Novara
Nuoro
Oristano
Padova
Palermo
Parma
Pavia
Perugia
Pesaro e Urbino
Pescara
Piacenza
Pisa
Pistoia
Pordenone
Potenza
Prato
Ragusa
Ravenna
Reggio Calabria
Reggio nell'Emilia
Rieti
Rimini
Roma
Rovigo
Salerno
Sassari
Savona
Siena
Siracusa
Sondrio
Sud Sardegna
Taranto
Teramo
Terni
Torino
Trapani
Trento
Treviso
Trieste
Udine
Valle d'Aosta
Varese
Venezia
Verbano-Cusio-Ossola
Vercelli
Verona
Vibo Valentia
Vicenza
Viterbo
Luogo di nascita
Luogo di nascita
nato/a il
Residente in (indirizzo e numero civico)
Provincia di residenza
Estero
Agrigento
Alessandria
Ancona
Arezzo
Ascoli Piceno
Asti
Avellino
Bari
Barletta-Andria-Trani
Belluno
Benevento
Bergamo
Biella
Bologna
Bolzano/Bozen
Brescia
Brindisi
Cagliari
Caltanissetta
Campobasso
Caserta
Catania
Catanzaro
Chieti
Como
Cosenza
Cremona
Crotone
Cuneo
Enna
Fermo
Ferrara
Firenze
Foggia
Forlì-Cesena
Frosinone
Genova
Gorizia
Grosseto
Imperia
Isernia
L'Aquila
La Spezia
Latina
Lecce
Lecco
Livorno
Lodi
Lucca
Macerata
Mantova
Massa-Carrara
Matera
Messina
Milano
Modena
Monza Brianza
Napoli
Novara
Nuoro
Oristano
Padova
Palermo
Parma
Pavia
Perugia
Pesaro e Urbino
Pescara
Piacenza
Pisa
Pistoia
Pordenone
Potenza
Prato
Ragusa
Ravenna
Reggio Calabria
Reggio nell'Emilia
Rieti
Rimini
Roma
Rovigo
Salerno
Sassari
Savona
Siena
Siracusa
Sondrio
Sud Sardegna
Taranto
Teramo
Terni
Torino
Trapani
Trento
Treviso
Trieste
Udine
Valle d'Aosta
Varese
Venezia
Verbano-Cusio-Ossola
Vercelli
Verona
Vibo Valentia
Vicenza
Viterbo
Comune di residenza
CAP
Codice fiscale
Telefono
Email
SERVIZIO SOCIALE TERRITORIALE di riferimento:
BRESCIA ZONA NORD
BRESCIA ZONA EST
BRESCIA ZONA SUD
BRESCIA ZONA OVEST
BRESCIA ZONA CENTRO
COLLEBEATO
ASSISTENTE SOCIALE di riferimento
IN QUALITA' DI
diretto interessato
familiare
Grado di parentela
amministratore di sostegno
nominato con decreto n.
del
tutore
nominato con decreto n.
del
curatore
nominato con decreto n.
del
Il sottoscritto richiedente
Cognome
Nome
Sesso
M
F
Nazione di nascita
Italia
Afghanistan
Albania
Algeria
Andorra
Angola
Anguilla
Antartide
Antigua e Barbuda
Arabia Saudita
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaigian
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Belgio
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bielorussia
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius e Saba
Bosnia-Erzegovina
Botswana
Brasile
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambogia
Camerun
Canada
Capo Verde
Ciad
Cile
Cina
Cipro
Citta del Vaticano
Colombia
Comore
Congo
Corea del Nord
Corea del Sud
Costa d'Avorio
Costa Rica
Croazia
Cuba
Curacao
Danimarca
Dominica
Ecuador
Egitto
El Salvador
Emirati Arabi Uniti
Eritrea
Estonia
eSwatani
Etiopia
Faer Oer
Figi
Filippine
Finlandia
Francia
Gabon
Gambia
Georgia
Georgia del Sud e Isole Sandwich Australi
Germania
Ghana
Giamaica
Giappone
Gibilterra
Gibuti
Giordania
Grecia
Grenada
Groenlandia
Guadalupa
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea equatoriale
Guinea-Bissau
Guyana
Guyana francese
Haiti
Honduras
Hong Kong
India
Indonesia
Iran
Iraq
Irlanda
Islanda
Isola di Man
Isola di Natale
Isola Norfolk
Isole Cayman
Isole Cocos
Isole Cook
Isole Falkland
Isole Marianne Settentrionali
Isole Marshall
Isole Pitcairn
Isole Salomone
Isole Vergini americane
Isole Vergini britanniche
Israele
Jersey
Jugoslavia
Kazakistan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Kosovo
Kuwait
Laos
Lesotho
Lettonia
Libano
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Lussemburgo
Macao
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldive
Mali
Malta
Marocco
Martinica
Mauritanie
Mauritius
Mayotte
Messico
Moldavia
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambico
Myanmar/Birmania
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norvegia
Nuova Caledonia
Nuova Zelanda
Oman
Paesi Bassi
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papua Nuova Guinea
Paraguay
Peru
Polinesia Francese
Polonia
Porto Rico
Portogallo
Qatar
Regno Unito
Repubblica ceca
Repubblica Centrafricana
Repubblica Democratica del Congo
Repubblica Dominicana
Riunione
Romania
Ruanda
Russia
Sahara Occidentale
Saint Kitts e Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent e Grenadine
Saint-Barthelemy
Saint-Martin (Antille francesa)
Saint-Martin (Antille olandese)
Saint-Pierre e Miquelon
Samoa
Samoa Americane
San Marino
Sant'Elena, Ascensione e Tristan da Cunha
Sao Tome e Principe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Siria
Slovacchia
Slovenia
Somalia
Spagna
Sri Lanka
Stati Federati di Micronesia
Stati Uniti d'America
Sudafrica
Sudan
Sudan del Sud
Suriname
Svezia
Svizzera
Tagikistan
Taiwan
Tanzania
Terre australi e antartiche francesi
Territorio britannico dell'Oceano Indiano
Thailandia
Timor Est
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad e Tobago
Tunisia
Turchia
Turkmenistan
Turks e Caicos
Tuvalu
Ucraina
Uganda
Ungheria
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis e Futuna
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Provincia/Nazione di nascita
Estero
Agrigento
Alessandria
Ancona
Arezzo
Ascoli Piceno
Asti
Avellino
Bari
Barletta-Andria-Trani
Belluno
Benevento
Bergamo
Biella
Bologna
Bolzano/Bozen
Brescia
Brindisi
Cagliari
Caltanissetta
Campobasso
Caserta
Catania
Catanzaro
Chieti
Como
Cosenza
Cremona
Crotone
Cuneo
Enna
Fermo
Ferrara
Firenze
Foggia
Forlì-Cesena
Frosinone
Genova
Gorizia
Grosseto
Imperia
Isernia
L'Aquila
La Spezia
Latina
Lecce
Lecco
Livorno
Lodi
Lucca
Macerata
Mantova
Massa-Carrara
Matera
Messina
Milano
Modena
Monza Brianza
Napoli
Novara
Nuoro
Oristano
Padova
Palermo
Parma
Pavia
Perugia
Pesaro e Urbino
Pescara
Piacenza
Pisa
Pistoia
Pordenone
Potenza
Prato
Ragusa
Ravenna
Reggio Calabria
Reggio nell'Emilia
Rieti
Rimini
Roma
Rovigo
Salerno
Sassari
Savona
Siena
Siracusa
Sondrio
Sud Sardegna
Taranto
Teramo
Terni
Torino
Trapani
Trento
Treviso
Trieste
Udine
Valle d'Aosta
Varese
Venezia
Verbano-Cusio-Ossola
Vercelli
Verona
Vibo Valentia
Vicenza
Viterbo
Luogo di nascita
Luogo di nascita
nato/a il
Residente in (indirizzo e numero civico)
Provincia di residenza
Estero
Agrigento
Alessandria
Ancona
Arezzo
Ascoli Piceno
Asti
Avellino
Bari
Barletta-Andria-Trani
Belluno
Benevento
Bergamo
Biella
Bologna
Bolzano/Bozen
Brescia
Brindisi
Cagliari
Caltanissetta
Campobasso
Caserta
Catania
Catanzaro
Chieti
Como
Cosenza
Cremona
Crotone
Cuneo
Enna
Fermo
Ferrara
Firenze
Foggia
Forlì-Cesena
Frosinone
Genova
Gorizia
Grosseto
Imperia
Isernia
L'Aquila
La Spezia
Latina
Lecce
Lecco
Livorno
Lodi
Lucca
Macerata
Mantova
Massa-Carrara
Matera
Messina
Milano
Modena
Monza Brianza
Napoli
Novara
Nuoro
Oristano
Padova
Palermo
Parma
Pavia
Perugia
Pesaro e Urbino
Pescara
Piacenza
Pisa
Pistoia
Pordenone
Potenza
Prato
Ragusa
Ravenna
Reggio Calabria
Reggio nell'Emilia
Rieti
Rimini
Roma
Rovigo
Salerno
Sassari
Savona
Siena
Siracusa
Sondrio
Sud Sardegna
Taranto
Teramo
Terni
Torino
Trapani
Trento
Treviso
Trieste
Udine
Valle d'Aosta
Varese
Venezia
Verbano-Cusio-Ossola
Vercelli
Verona
Vibo Valentia
Vicenza
Viterbo
Comune di residenza
CAP
Codice fiscale
Telefono
CHIEDE
di accedere alla valutazione multidimensionale per la definizione del Progetto Individualizzato volto all’erogazione dell’ Assegno Autonomia (ex Vita Indipendente) per l’attuazione del Progetto di Vita Indipendente senza il supporto del caregiver familiare.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75 e art. 76 del D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità
DICHIARA PER LA PERSONA PER LA QUALE SI CHIEDE IL BENEFICIO
è residente nell’Ambito Territoriale Sociale 1-Brescia e Collebeato
intende realizzare il proprio progetto di vita indipendente senza il supporto di care giver famigliare e in assenza di famigliari conviventi con un assistente personale regolarmente assunto e/o fornito da terzi, in maniera continuativa;
ha un età (all’atto della domanda) di
anni compiuti
necessità di basso bisogno assistenziale/sostegno intensivo elevato (già persona in condizione di gravità così come accertata ai sensi dell’art. 3, comma 3 della legge 104/1992
Sì
No
oppure
ha presentato istanza per il riconoscimento dello stato di gravità all'INPS e di essere in attesa dell’esito della procedura (L’istanza dovrà essere comunque perfezionata prima dell’approvazione della graduatoria)
Data presentazione domanda INPS
percepisce l’indennità di accompagnamento (legge n. 18 /1980) successive modifiche/integrazioni L. 508/1988 con verbale definitivo o revisioni regolarmente effettuate
Sì
No
oppure
ha presentato istanza per il riconoscimento dello stato di gravità all'INPS e di essere in attesa dell’esito della procedura (L’istanza dovrà essere comunque perfezionata prima dell’approvazione della graduatoria)
Data presentazione domanda INPS
di aver presentato domanda per la Misura FNA-B2 nell’annualità precedente
Sì
No
Che la situazione reddituale e patrimoniale corrisponde a un valore ISEE sociosanitario 2025 di euro
è assistita al domicilio in maniera continuativa da personale regolarmente assunto e/o acquisito tramite soggetto terzo
da 20 a 29 ore settimanali
da 30 a 39 ore settimanali
da 40 ore settimanali
è accolta in maniera definitiva presso Unità d’offerta residenziali sociosanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, Hospice, Misura Residenzialità per minori con gravissima disabilità);
Sì
No
è beneficiario della Misura B1;
Sì
No
usufruisce al momento di ricovero di sollievo il cui costo sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale;
Sì
No
percepisce contributo da risorse progetti di vita indipendente - PRO.VI - per onere assistente personale regolarmente impiegato;
Sì
No
è in carico con Misura RSA aperta ex DGR n. 7769/2018
Sì
No
è beneficiario di Home Care Premium/INPS HCP;
Sì
No
Che il nucleo familiare del beneficiario è composto come di seguito:
Cognome e nome
Grado di parentela
Codice fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Aggiungi
Cognome e nome
Grado di parentela
Codice fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Aggiungi
Cognome e nome
Grado di parentela
Codice fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Aggiungi
Cognome e nome
Grado di parentela
Codice fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Aggiungi
Cognome e nome
Grado di parentela
Codice fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Aggiungi
Cognome e nome
Grado di parentela
Codice fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Aggiungi
Cognome e nome
Grado di parentela
Codice fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Aggiungi
Cognome e nome
Grado di parentela
Codice fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Aggiungi
di essere a conoscenza che l’erogazione del beneficio richiesto comporta la presa in carico della persona e la definizione delle prestazioni da erogare attraverso un Progetto Individualizzato (PI) a seguito di valutazione multidimensionale integrata ASST Spedali Civili di Brescia e Servizi Sociali del Comune di Residenza;
di aver letto ed accettare tutte le condizioni di cui all’Avviso per l’erogazione della Misura B2;
di essere a conoscenza che l’ attestazione ISEE è soggetta a verifica da parte degli uffici competenti e che in caso di dichiarazione non veritiera sarà richiesto il rimborso del contributo erogato, ferma restando la responsabilità penale per falsità in atti e dichiarazione mendace, come previsto dal D.P.R. 445/2000
di impegnarsi a comunicare al Comune di Brescia ogni variazione che comporti il venir meno del diritto al beneficio
di impegnarsi, qualora la domanda sia Ammessa e Finanziata, a trasmettere ogni trimestre la seguente documentazione comprovante le spese sostenute: cedolini/buste paga Assistente Familiare, ricevute versamento contributi INPS Assistente Familiare;
MODALITÀ DI EROGAZIONE DEL BUONO
Bonifico su c/c (non è possibile effettuare il bonifico su IBAN collegati a libretti postali)
Nome intestatario
Cognome intestatario
Codice Fiscale Intestatario
IBAN
Il/la sottoscritto/a in relazione ai dati personali (riferiti “a persona fisica”) trattati da parte del Settore Servizi Sociali e dall’Unità di Staff Programmazione e Progettazione Sociale, ai sensi degli artt. 13-14 del Reg.
PRENDE ATTO CHE
il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Brescia, con sede a Brescia in piazza della Loggia n.1 - dato di contatto protocollogenerale@pec.comune.brescia.it; dato di contatto del responsabile della protezione dei dati RPD@comune.brescia.it; il responsabile della protezione dei dati (DPO) è la LTA Srl con sede a Roma in Via della Conciliazione n.10;
Il Comune si può avvalere, per il trattamento dei dati, di soggetti terzi (individuati quali responsabili del trattamento) sulla base di un contratto e ad altro atto giuridico;
I dati personali sono trattati per le finalità istituzionali assegnate al Comune ed il trattamento è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri; gli uffici acquisiscono unicamente i dati obbligatori per l’avvio e la conclusione dei procedimenti amministrativi.
A TAL FINE ALLEGA
Copia del documento d'identità del beneficiario dell'intervento
Copia del documento d'identità di chi presenta l'istanza, se persona diversa dal beneficiario dell'intervento
copia verbale che attesti la necessità di basso bisogno assistenziale/sostegno intensivo elevato (già persona in condizione di gravità così come accertata ai sensi dell’art. 3, comma 3 della legge 104/1992
copia verbale che attesti la titolarità dell’indennità di accompagnamento di cui alla legge 18/1980
ISEE in corso di validità
Se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore allegare copia del decreto di nomina del Tribunale
Copia contratto assunzione relativo ad assistente personale dedicato
altro
specificare
DICHIARA
inoltre di essere a conoscenza che il Comune di Brescia, ai sensi dall'art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell'art. 76 stesso D.P.R., nonchè alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell'art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000.
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