Comune di Lainate

Domanda di valutazione Misura B2

DOMANDA DI EROGAZIONE BUONO SOCIALE PER PERSONE CON DISABILITÀ GRAVE O COMUNQUE IN CONDIZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA

Domanda n° 49450473

I campi evidenziati in giallo sono obbligatori

Dati della persona con disabilità o non autosufficiente:
Cognome

Nome

Nato a

Provincia/Nazione

il

Indirizzo

CAP

Comune

Provincia

Telefono

Email

Codice fiscale
In qualità di
Grado di parentela:
nominato con decreto n. del
nominato con decreto n. del
nominato con decreto n. del



CHIEDE


di poter accedere al beneficio del Buono Sociale previsto dal Fondo Non Autosufficienza per l'anno 2024/2025

I sottoscritti



dichiarano




DICHIARA



Di essere assistito al domicilio e necessitare di assistenza continuativa fornita da:
(ATTENZIONE cliccare e compilare entrambe le opzioni se l'assistenza è fornita sia da un caregiver famigliare che da un badante regolarmente assunto)

ATTENZIONE: Il beneficio potrà essere versato esclusivamente su un conto corrente intestato al beneficiario ad esclusione di minori
ATTENZIONE: NON indicare IBAN relativi ai libretti postali esclusivi per l'invalidità o accompagnamenti non sono validi per il ricevimento di altri bonifici: occore almeno avere una carta prepagata con IBAN intestata al beneficiario della misura


DICHIARA INOLTRE DI

OPPURE
(mese/anno) e di essere consapevole di dover rinunciare a uno dei due benefici
OPPURE
(mese/anno) e di essere consapevole di dover rinunciare a uno dei due benefici
Dichiara inoltre:


A TAL FINE ALLEGA

Copia del documento d'identità e tessera sanitaria del beneficiario dell'intervento.
Copia del documento d'identità di chi presenta l'istanza, se persona diversa dal beneficiario dell'intervento (in caso di minori, allegare i documenti di entrambi i genitori)
Copia del documento d'identità del caregiver famigliare (OBBLIGATORIO in caso di assenza di badante assunta regolarmente)
Copia del riconoscimento Gravità Handicap ai sensi L. 104 / 92 art. 3 c.3 (da rendere disponibile il certificato senza omissis in sede di valutazione o visita dell’assistente sociale)
Copia dell'indennità di accompagnamento L. 18/80 e successive modifiche con L.508/1988 (da rendere disponibile il certificato senza omissis in sede di valutazione o visita dell’assistente sociale)
Copia del verbale d'invalidità
ISEE come da normativa vigente e in corso di validità o, in assenza, ricevuta di avvenuta presentazione della Dichiarazione sostitutiva Unica (DSU) rilasciata dall’ente acquisitore (CAF, Inps, ecc…)
Documentazione attestante n. conto corrente e relativo IBAN, fotocopia del codice fiscale dell'intestatario del conto corrente.
Copia contratto assunzione assistente famigliare e copia pagamento del versamento dei contributi dell’ultimo periodo (solo per i richiedenti il buono per Assistente personale dedicato).
Dichiarazione sostitutiva di certificazione resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 28/2/2000 n. 445
Affinchè la domanda sia valida è necessario scrivere su un foglio il testo sottostante, firmarlo, scansionarlo e allegarlo
Il sottoscritto cognome nome dichiara di presentare istanza per l’erogazione del beneficio buono sociale Misura B2 per la persona cognome nome (o per se stesso)

IN CASO DI DOMANDA PER MINORI OCCORRE LA SOTTOSCRIZIONE DI ENTRAMBI I GENITORI

Scrivere su un foglio il testo sopra indicato, firmarlo, fotografarlo e caricarlo
Testo con firma


DICHIARA



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