Servizio trasporto disabili Comune di Settimo Milanese welfareX®

Comune di Settimo Milanese

Servizio trasporto disabili

Anno di servizio 2025-2026. Il nuovo anno di servizio si intende a decorrere dal primo ottobre 2025. Saranno comunque valutate anche le richieste pervenute successivamente

Domanda n° 52879736

I campi contrassegnati in giallo sono obbligatori

Dati della persona che COMPILA il modulo

Cognome

Nome

fondamentale per comunicazioni importanti e invio documentazione del Servizio)

Ho preso visione del NUOVO REGOLAMENTO SERVIZIO TRASPORTO DISABILI e ne accetto le condizioni

In qualità di

beneficiario del servizio richiesto

parente entro il secondo grado (padre, madre, fratello, sorella, coniuge, figlio/a)

amministratore di sostegno

altro (altro grado di parentela, referente di comunità...)

specificare

Indicare un numero di telefono principale per le comunicazioni (anche per urgenze!)

cellulare

telefono fisso

Numero di cellulare

Numero di rete fissa

Chi risponde?

Altro numero da chiamare

Chi risponde?

NON POTENDO PROVVEDERVI ALTRIMENTI, CHIEDE DI USUFRUIRE DEL SERVIZIO A FAVORE DI

Cognome

Nome

Sesso

Nazione di nascita

Provincia/Nazione di nascita

Nato a

Indirizzo di residenza

Provincia di residenza

Comune di residenza

CAP

Codice fiscale

in possesso della seguente documentazione (1 sola risposta possibile)

Certficato di Handicap (ex art 3 comma 3-Legge 104/1992) oppure Certficato di Invalidità al 100% o necessità di assistenza continua

MINORE con ACCERTAMENTO INVALIDITA’ per difficoltà a svolgere le funzioni proprie dell’età o ipoacusico o ipovedente

CERTIFICATO RELATIVO A PATOLOGIE CON PERCENTUALE DI INVALIDITÀ SUPERIORE AI 2/3

Minore in carico per terapie riabilitative (senza certificazioni di invalidità civile o legge 104)

Nessuna delle precedenti

Allega la documentazione

CERTIFICATO DI HANDICAP (ex art. 3 comma 3 della Legge 5 febbraio 1992 n. 104) oppure Certficato di Invalidità al 100% o necessità di assistenza continua

MINORE con ACCERTAMENTO INVALIDITA’ per difficoltà a svolgere le funzioni proprie dell’età o ipoacusico o ipovedente

CERTIFICATO RELATIVO A PATOLOGIE CON PERCENTUALE DI INVALIDITÀ SUPERIORE AI 2/3

In alternativa la documentazione può essere presentata via email a: trasporto.disabili@sercop.it (per problemi relativi all'invio telefonare a 02.93207309)

Il beneficiario del servizio

non dispone di alcun ausilio alla deambulazione

utilizza un tripode

utilizza un deambulatore

utilizza una carrozzina pieghevole

utilizza una carrozzina standard

utilizza una carrozzina grande (motorizzata o allungata/basculante)

altro (seggiolino per bambini...)

specificare

LUOGO DI PARTENZA ABITUALE: il Servizio di trasporto è effettuato DA

domicilio

istituto residenziale (Comunità, CSS, RSD, CAR altro...)

istituto scolastico

centro diurno (solo per le tratte di ritorno)

Denominazione

Indirizzo

Città

Eventuale indirizzo alternativo (secondario/residuale):

Nello specifico, il servizio è richiesto per (possibile 1 sola risposta
NB: Nel caso in cui sia necessario indicare una seconda destinazione, si potrà compilare una seconda domanda attraverso il link che comparirà dopo aver concluso e inoltrato il presente modulo

frequenza centro diurno

Selezionare Centro Diurno

Il Centro Diurno è frequentato con la seguente frequenza

full-time (dal lunedì al venerdì, dal mattino al pomeriggio)

part-time (non frequenta dal lun al ven, oppure alcuni giorni entra/esce prima/dopo)

frequenza scolastica (Solo per chi necessita di accompagnamento a scuola)

Specificare ordine e grado della scuola

Indirizzo istituto scolastico o formativo

Denominazione

Indirizzo

Città

terapie

Selezionare il Centro Terapico Frequentato

Dichiarazione sostitutiva di certificazione resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 28/2/2000 n. 445

Dichiaro che entrambi i genitori sono impossibilitati ad occuparsi in autonomia dell'accompagnamento in terapia

altro

Selezionare la destinazione frequentata

Si chiede:

ANDATA

RITORNO

ENTRAMBI

DESTINAZIONE: Indicare giorni e orari di frequenza dell'AS 2025-2026, se conosciuti alla data di compilazione (DATO da COMUNICARE SUCCESSIVAMENTE SE NON CONOSCIUTO)

Informazioni facoltative: indicazioni che possono avere influenza sul servizio e che se conosciute possono rendere più confortevole il trasporto

Informativa sul trattamento dei dati personali

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Ho preso visione e accetto l’informativa relativa al trattamento dei dati personali

NB: Al termine della compilazione, premendo il tasto "Conferma", verranno evidenziati eventuali errori che vi preghiamo di correggere. Quando la domanda verrà inoltrata correttamente, riceverete una mail automatica per avvisarvi della positiva trasmissione