Comune di Quinto di Treviso

Dichiarazione sostitutiva per accedere al fondo di solidarietà alimentare

Ordinanza n. 658 del 29 marzo del Capo del Dipartimento della Protezione Civile

Domanda n° 5080416

I campi contrassegnati in giallo sono obbligatori


Il/la sottoscritto/a
Cognome Nome
Nato a Provincia/Nazione il
Indirizzo CAP
Comune Provincia
Telefono Email
Codice fiscale
Sesso
Cittadinanza

CHIEDE

per se stesso e/o per il proprio nucleo familiare l’assegnazione dei BUONI SPESA per il solo acquisto di generi alimentari di prima necessità, a favore di persone e/o famiglie in condizioni di disagio economico e sociale causato dalla situazione emergenziale in atto, provocata dalla diffusione di agenti virali trasmissibili (COVID-19).

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 445/2000)

DICHIARA

cognome e nome Fatturato tra i mesi Gennaio 2019 Settembre 2019 Fatturato tra i mesi Gennaio 2020 Settembre 2020 Differenza fatturati tra Gen/Sett 2019 e 2020
Richiedente
Familiare 2
Familiare 3
Familiare 4
Familiare 5

cognome e nome Somma redditi netti Ottobre 2019 Novembre 2019 Somma redditi netti Ottobre 2020 Novembre 2020 Differenza redditi tra Ott/Nov 2019 e 2020
Richiedente
Familiare 2
Familiare 3
Familiare 4
Familiare 5



altro da dichiarare

Il/la sottoscritto/a inoltre

SI IMPEGNA


PRENDE ATTO


AUTORIZZA



ALLEGA ALLA PRESENTE

foto/scansione del proprio documento di riconoscimento in corso di validità (fronte)
foto/scansione del proprio documento di riconoscimento in corso di validità (retro)
solo per i cittadini non UE, foto/scansione di titolo di soggiorno in corso di validità
foto/scansione di tutte le busta paga e/o dei fatturati dichiarati nella presente domanda (1)
foto/scansione di tutte le busta paga e/o dei fatturati dichiarati nella presente domanda (2)
foto/scansione di tutte le busta paga e/o dei fatturati dichiarati nella presente domanda (3)
foto/scansione di tutte le busta paga e/o dei fatturati dichiarati nella presente domanda (4)
foto/scansione saldo conti correnti dichiarati nella presente domanda (1)
foto/scansione saldo conti correnti dichiarati nella presente domanda (2)
Dichiarazione sostitutiva di cerficazione resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 28/2/2000 n. 445
Affinchè la domanda sia valida è necessario scrivere su un foglio il testo sottostante, firmarlo, scansionarlo e allegarlo
Il sottoscritto cognome nome, ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 28/2/2000 n. 445, chiede di essere ammesso all'intervento urgente di cui all'Ordinanza n. 658 del 29.03.2020 per il riconoscimento di generi di prima necessità connesso all'emergenza da epidemia covid-19 come da richiesta n° 5080416 caricata online

Scrivere su un foglio il testo sopra indicato, firmarlo, fotografarlo e caricarlo
Testo con firma


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